Die altruistische Lebendspende

Prof. Dr. Jochem Hoyer, Leiter des Transplantationszentrums an der Universität zu Lübeck hat sich mit der altruistischen Lebendspende auseinandergesetzt. Altruismus ist die Denk- und Handlungsweise die durch selbstlose Rücksichtnahme auf andere gekennzeichnet ist. Im folgenden Text plädiert er für die gesetzliche Ermöglichung der altruistischen Fremdspende, bei der Spender und Empfänger einer Lebendorgantransplantation nicht miteinander verwandt sind.

 

Die altruistische Lebendspende

von Jochem Hoyer

"Ich ermahne euch nun, liebe Brüder, durch die Barmherzigkeit Gottes, dass ihr eure Leiber gebet zum Opfer, das da lebendig, heilig und Gott wohlgefällig sei. Das sei euer vernünftiger Gottesdienst."
Römerbrief 12, Vers 1

Jede Handlung, die freiwillig und ohne Erwartung einer persönlichen Vorteilnahme und mit dem Ziel, einem anderen zu helfen erfolgt, wird als altruistisch angesehen. Nur Spendenwillige, auf die diese Vorgaben weitgehend zutreffen, kommen somit für eine solche Kategorisierung in Frage, und zwar ungeachtet der Tatsache, ob sie in einem besonderen persönlichen Verhältnis zum Empfänger stehen, oder ob dieser ihnen völlig fremd ist.
Die Idee der Lebendspende ist kein Kind unserer Zeit, denn schon in der Schöpfungsgeschichte wird uns überliefert, wie Adam einen Teil seines Leibes spendet, um Eva zum Leben zu verhelfen. Während es sich hier noch um eine mystische Metapher handelt, wurde sie am 23. Dezember 1954 vom Mediziner Joseph Murray zur Realität erhoben, als er die erste erfolgreiche Nierentransplantation zwischen zwei lebenden Menschen durchführte.

Rechtfertigung der Lebendspende

Wie schon oben erwähnt, fand die erste erfolgreiche Nierentransplantation in Boston zwischen den eineiigen Zwillingen Richard und Ronald Harrick statt, und auch bei weiteren erfolgreichen Versuchen handelte es sich vorwiegend um Transplantationen zwischen Lebenden.
Erst mit der Entdeckung der HLA-Antigene und ihrer ursächlichen Rolle bei Organabstoßungen sowie der Entwicklung von effizienten Konservierungsverfahren, gewann die postmortale Organspende zunehmend an Bedeutung. Vergessen wir aber nicht, dass unsere ganzen Erfahrungen, auf denen die heutige, durchaus erfolgreiche Transplantation von Leichenorganen beruht, auf diese Lebendtransplantationen zurückgehen. Die eigentliche Berechtigung erfährt die Lebendspende aber aus folgenden Gründen.

Bessere Patienten- und Transplantatprognose

Die Prognose sowohl für Patienten- als auch für Organüberleben ist, sogar bei mangelnder HLA-Kompatibilität, signifikant besser als bei der postmortalen Organspende. Die Daten der United Network for Organ Sharing (UNOS) für die USA von 46.980 Leichen- und 15.227 Lebendspendern zeigen beispielsweise, dass nach ein bzw. fünf Jahren die Funktionsraten der Transplantate von Lebendspendern, selbst mit schlechtester HLA-Kompatibilität
(4-6 Mismatches), 90% bzw. 75% betragen; bei der postmortalen Spende sind es nur 80% bzw. 57%. Noch deutlicher ist der Einfluß auf die Halbwertzeit der Transplantate. So funktioniert nach 15 Jahren noch die Hälfte der Transplantate von Lebendspendern, bei den Leichennieren hingegen ist die Hälfte schon nach acht Jahren funktionslos. Aber selbst gegenüber einem völlig kompatiblen Leichenorgan (0 Mismatches) ist das schlecht kompatible Organ vom Lebendspender statistisch gesehen absolut gleichwertig. Diese Ergebnisse wurden u.a. durch die Arbeitsgruppen aus Stockholm, Madison, sowie durch Eurotransplant bestätigt. Eine Erklärung dieser signifikant besseren Ergebnisse bei der Verwendung von Lebendtransplantaten wäre ansatzweise durch folgende Besonderheiten denkbar:

Einige Beobachtungen lassen sich hierdurch aber nicht zufriedenstellend erklären: Warum haben beispielsweise Transplantationen zwischen absolut inkompatiblen Nichtverwandten eine bessere Langzeitprognose als 1-Haplotyp-identische Geschwister? Hier spielen vielleicht Faktoren auf der psychischen und spirituellen Ebene eine noch nicht einzuschätzende Rolle.
Bei der anonymen Lebendspende könnte auf Grund der computergestützten Zuteilung der Organe nach Gewebemerkmalen vielleicht sogar eine noch bessere Überlebensrate erzielt werden.

Geringes Risiko für den Spender

Die Risiken für den Lebendspender sind bei entsprechender medizinischer Evaluierung und chirurgischer oder urologischer Fachkompetenz äußerst gering. Das Mortalitätsrisiko wird weitgehend übereinstimmend mit 0,03% angegeben und liegt damit deutlich unter dem Risiko einer krankheitsbedingten Nierenentnahme (1%). Operationsbedingte schwere Komplikationen werden im Durchschnitt mit 3%, leichte Komplikationen mit 16% angegeben. Spätfolgen, wie z.B. Bluthochdruck, vermehrte Proteinurie oder Einschränkung der Nierenleistung werden zwar unterschiedlich bewertet, erreichen aber niemals einen statistisch signifikanten Unterschied zur zweinierigen Normalbevölkerung. Ebenso wird das Risiko des Einnierigen, selbst einmal dialysepflichtig zu werden, nicht signifikant größer eingeschätzt. Eine gute Risikoabwägung ermöglichen die Arbeiten aus Norwegen, Schweden, Kanada und den USA. Die kanadische Studie zeigt an 27 Kindern, denen krankheitsbedingt eine Niere entfernt werden musste, dass diese auch nach einem Zeitraum von bis zu 33 Jahren keine pathologischen Konsequenzen aus ihrer Einnierigkeit aufwiesen. Ein Vergleich von 57 Nierenspendern mit ihren nichtspendenden zweinierigen Geschwistern konnte 20 Jahre nach der Organspende beweisen, dass keine signifikanten Unterschiede bezüglich Bluthochdruck, Proteinurie oder Nierenleistung auftraten. Eine schwedische Analyse von 430 Lebendspendern zeigte sogar, dass diese im Vergleich zur Normalbevölkerung eine signifikant längere Lebenserwartung aufwiesen.

Gesellschaftliche und wirtschaftliche Aspekte

Die postmortale Organspende wird den tatsächlichen Bedarf in unserem Land wahrscheinlich niemals decken können. Derzeit stehen ca. 2.100 durchgeführten Transplantationen 8.500 auf der Liste von Eurotransplant gemeldeten und wartenden Dialysepatienten gegenüber.
Darüberhinaus kommen jährlich etwa 3.000 weitere Patienten hinzu, die entweder neu erkrankt sind oder nach stattgehabter Transplantation ihr Transplantat verloren haben. Somit werden die Wartelisten weiter ansteigen und parallel dazu die Dialysekosten. Hätten wir andererseits z.B. seit 1989 den Anteil der Lebendspende an amerikanische oder skandinavische Verhältnisse (30%) heranführen können, so wäre es bis heute zu keinem weiteren Ansteigen der Warteliste gekommen, es wäre 4.354 Dialysepatienten ein neues Leben geschenkt worden, und es wäre uns möglich gewesen, ca. 1,1 Milliarden DM an Dialysekosten einzusparen. Unter der Annahme einer derzeitigen mittleren Wartezeit von vier Jahren (Dialysebeginn bis Transplantation) und der Berücksichtigung einer deutlich kürzeren Halbwertzeit des Transplantates von einem Verstorbenen, könnten theoretisch durch jede rechtzeitige Lebendspende (Dialysebeginn = Transplantation) 560.000 DM eingespart werden.

Der Hippokratische Eid als Gegenargument

Es ist auf Grund des Gesagten verständlich, dass viele Länder der Lebendspende in ihren Transplantationsprogrammen einen mehr oder weniger umfangreichen Platz einräumen. Umso erstaunlicher mag es daher erscheinen, dass sich die deutsche Transplantationsmedizin der Lebendspende nicht so recht öffnen wollte, ja sie teilweise sogar vehement ablehnt. Als Begründung wird vielfach der Hippokratische Eid angeführt, dessen Forderung nach Vermeidung jeglichen ärztlichen Handelns zum Schaden eines Menschen (Primum nihil nocere) 330 v.Chr. niedergeschrieben wurde. Vertreter der operativen Zunft, die sich dieser Argumentationshilfe bedienen, übersehen hierbei aber geflissentlich, dass die Verfasser dieses Kodexes aber ebenso das Schneiden als Therapiemethode ablehnen. Dass diese Forderung nach Schadensvermeidung zur Zeit eines Hippokrates absolut berechtigt war, wird jedem einleuchten, wenn er sich die chirurgischen Instrumente vor Augen führt, die zur damaligen Zeit verfügbar waren. Auch hatte man keine, bestenfalls ungenügende Vorstellungen von der menschlichen Anatomie und den physiologischen bzw. pathologischen Funktionsabläufen im menschlichen Organismus, ganz zu schweigen von der Tatsache, dass Asepsis, Narkose, Blutersatz, Infektionsprophylaxe und Intensivmedizin unbekannt waren. Jede Verletzung der körperlichen Integrität war folglich mit einem überaus hohen Mortalitätsrisiko und fast unvermeidlichen schweren Komplikationen verbunden.
Obwohl alle diese Mängel in geradezu perfekter Weise bis heute beseitigt wurden, wird auch weiterhin mit der Hippokratischen Aussage argumentiert.

Ethischer Utilitarismus und Hippokratisches Prinzip

Wenn von einer Bewahrung vor willkürlichem Schaden gesprochen wird, ist hiermit wohl zweifelsfrei die Gesundheit des Betroffenen gemeint. Legen wir nun dem Begriff Gesundheit die Definition der World Health Organisation (WHO) zugrunde, so handelt es sich hierbei um den Zustand völligen körperlichen, geistigen, seelischen und sozialen Wohlbefindens. Die körperliche Integrität ist demnach nur ein Teilaspekt. Mindestens ebenso wichtig ist jedoch das Ausmaß an Zufriedenheit auf den übrigen Ebenen. Wie kann man nun unter diesem Blickwinkel der Lebendspende das Wort aussprechen und trotzdem der Hippokratischen Forderung gerecht werden?
Mit Hilfe des englischen Sozialphilosophen Jeremy Bentham und seiner Forderung, die Erlangung des größtmöglichen Nutzens und Glückes für die größtmögliche Anzahl an Menschen zur Maxime jeglichen Handelns zu erheben, haben wir hierzu eine gute Möglichkeit. Ersetzen wir nämlich "Nutzen und Glück" durch "Gesundheit", dann gelingt es uns in der Tat, körperliches, geistiges, seelisches und soziales Wohlbefinden zu vermehren. Durch die Lebendspende erfährt der Empfänger eine erhebliche Verbesserung seines körperlichen, geistigen und seelischen Zustandes, und da er wieder am Arbeitsleben teilnehmen kann, erhöht er seinen sozialen Wert. Das direkte Umfeld, wie z.B. die Familie, profitiert durch die Gesundung auf der seelischen und sozialen Ebene. Für die Gesellschaft ist jede Lebendspende eine spürbare finanzielle Entlastung (siehe oben). Der Spender selbst erfährt durch die Verwirklichung einer durch ihn selbst als positiv empfundenen Tat und die Resonanz von Patient und Angehörigen hierauf nachweislich eine außerordentliche Aufwertung seines Selbstwertgefühls und seiner inneren Zufriedenheit. Für ihn tritt die kurzfristige körperliche Beeinträchtigung durch den operativen Eingriff weit hinter den oben geschilderten Erfahrungen zurück. So wird durch eine Lebendspende das Maß an Gesundheit insgesamt derart gesteigert, dass die Verletzung der Hippokratischen Forderung fast gegenstandslos wird.
Vielleicht sei an dieser Stelle auch der Hinweis auf einige gängige und weitgehend akzeptierte Behandlungsmethoden der kosmetischen Chirurgie gestattet, wo sich ebenfalls gesunde Menschen einem operativen Eingriff unterziehen, der nicht unbedingt zur Erhaltung ihrer Gesundheit oder der eines anderen Menschen dient. Erstaunlicherweise hat hier noch kein Kollege Hippokrates zitiert.

Freiwilligkeit und Motivation zur Lebendspende

Das Maß an Freiwilligkeit ist beim altruistischen Fremdspender zweifelsfrei am größten. Er ist frei von jeglichen Zwängen, denn von ihm erwartet niemand eine Organspende. Demgegenüber stehen die Mitmenschen, die dem Kranken eng verbunden sind, im Blickfeld eines jeden Betrachters, der mit den Hintergrundinformationen vertraut ist - insbesondere, da die Lebendspende das Leiden erheblich verkürzen kann und sie zusätzlich noch die besseren Ergebnisse garantiert. Familie, Freundes- und Bekanntenkreis und letztlich der Kranke selbst können ungewollt einen unterschwelligen Impuls vermitteln, der als ständiger innerer Druck gegenwärtig ist. Sich trotzdem dieser fast schon "moralischen Verpflichtung" zu entziehen und die innere Entscheidungsfreiheit zu bewahren, ist in vielen Fällen für einen potentiellen Spender nicht einfach. Eine auf absoluter Freiwilligkeit beruhende Entscheidung ist daher sehr spekulativ.
Auch hinsichtlich der Motivation zur Spende lassen sich Unterschiede aufzeigen. Den Fremdspender treibt der starke Wunsch, einem Mitmenschen aus der Not zu helfen. Er kennt nicht die Zielperson seiner Spende und hegt demzufolge keinerlei Erwartungen. Seine Motivation kann Ausdruck einer konsequent gelebten christlichen Nächstenliebe sein, die in einem tiefen religiösen Glauben wurzelt - für ihn sind alle Mitmenschen "Brüder" oder "Schwestern" - oder sie ist in einem ungewöhnlich ausgeprägten Gefühl einer sozialen Mitverantwortung zu sehen, das er sich auf Grund seiner eigenen Lebenserfahrungen und Wertmaßstäbe angeeignet hat. Unter der Voraussetzung, dass psychopathologische Hintergründe (z.B. überzogenes Helfersyndrom, neurotische Schuldgefühle usw.) durch eine fachkompetente, subtile psychologische Evaluierung ausgeschlossen werden, ist die Motivation des Fremdspenders stets moralisch unanfechtbar. Die Motivation eines nahestehenden Spenders hingegen kann durchaus in Zusammenhang mit Erwartungen stehen, die sich möglicherweise durch eine erfolgreiche Transplantation erfüllen lassen. So möchte eine Ehefrau vielleicht die befriedigende Beziehung wiederherstellen, wie sie zu der Zeit bestand, als ihr Partner noch gesund war. Eine andere möchte etwa ihren Partner durch ihre Spende fester an sich binden oder eine sich anbahnende Trennung verhindern. In beiden Fällen basiert die Hoffnung auf Erfüllung der Erwartungen auf einer möglichst lebenslangen Dankbarkeit des Beschenkten.
Innerhalb einer Familie kann der Wunsch nach einer Beendigung der ständigen Belastung durch den Kranken, sowohl in emotionaler als auch in wirtschaftlicher Hinsicht, zu einer starken und zweckgerichteten Motivation werden.
Wenn wir Freiwilligkeit und die Motivation als die wesentlichen Kriterien zur Beurteilung der Akzeptanz einer Lebendspende ansehen, dann erfüllt letztlich nur der altruistische Fremdspender uneingeschränkt diese Bedingungen.

Die Lebendspende in der Gesetzgebung

Das neue Transplantationsgesetz gestattet nur die Lebendspende zwischen genetisch oder emotional Verwandten. Eine Fremdspende, wie sie beispielsweise das norwegische Gesetz oder die Schweizer Richtlinien zulassen, ist in Deutschland untersagt. Wie bereits zuvor erläutert, zeichnet sich nur die Fremdspende sowohl durch eine absolute Freiwilligkeit, als auch durch ein Höchstmaß an Nächstenliebe aus. Daher ist die Entscheidung der bundesdeutschen Gesetzgebung nur schwerlich nachzuvollziehen. Es stellt sich hier die Frage: Kann eine altruistische Fremdspende per Gesetz verboten werden? Ich denke nicht, es sei denn, das Grundgesetz wird abgeändert. Denn dieses garantiert in Artikel 2 und 4 die persönliche Freiheit, sowie die Freiheit des Glaubens, Gewissens und Bekenntnisses. Darüberhinaus hat das Bundesverfassungsgericht in einem Urteil von 1979 folgendes festgestellt: "Die Bestimmung über seine leiblich-seelische Integrität gehört zum ureigensten Bereich der Persönlichkeit des Menschen. In diesem Bereich ist er aus der Sicht des Grundgesetzes frei, seine Maßstäbe zu wählen und nach ihnen zu leben und zu entscheiden." Dies gibt jedem Menschen das Recht, einem kranken Mitmenschen durch eine Lebendspende zu helfen. Eine Einschränkung dieser verfassungsrechtlichen Garantien wäre nur denkbar, falls ein sittenwidriges Verhalten vorliegt oder aber der Staat sich auf seine Schutzpflicht für die Gesundheit seiner Bürger beruft. Sittenwidrigkeit liegt z.B. vor, wenn ein Lebendspender sich durch die Spende persönliche, und hier vor allem materielle Vorteile verschafft, also ein verdeckter Organhandel vorliegt. Dieser Gefahr ist aber durch die Gewährleistung einer anonymen und nach objektiven Kriterien vorgenommenen Organzuteilung durch die hierfür zuständigen Institutionen (Eurotransplant) sicher vorzubeugen. Sollte sich der Staat hingegen auf seine Schutzpflicht berufen, dann darf er zunächst die Lebendspende per se nicht zulassen und müsste darüberhinaus unverzüglich den Konsum von Nikotin und Alkohol unter Strafe stellen, denn im Gegensatz zum Lebendspender haben Raucher und Alkoholiker ein statistisch signifikant höheres Risiko, an den Folgen dieser Lebensgewohnheiten zu erkranken oder zu versterben.

 

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